医疗保障关系到每一位群众的切身利益,为让全县参保人员清晰了解医保政策、便捷享受医保待遇,我们将分期解读浮梁县医疗保障各项核心政策,本期重点讲解大家关心的住院报销相关事宜,涵盖起付线、报销比例、最高支付限额三大关键内容。

住院起付线是参保人员住院时,医保统筹基金对参保人发生的、属于政策范围内的住院医疗费用进行报销的计算起点,低于这个起点的费用需要由参保人自己承担,只有当住院花费的合规医疗费用累计达到这个标准后,超出部分才能按规定比例由医保基金报销,具体标准分为城镇职工和城乡居民两类,且与住院次数、医疗机构等级相关。

(一)城镇职工:在一个自然年度内,只需负担三次住院医疗费用起付线,第四次不设起付线。第一次住院医疗费用起付线为:一、二、三级医疗机构分别是200元、500元、800元;第二次住院医疗费用起付线为:一、二、三级医疗机构分别是150元、400元、700元;第三次住院医疗费用起付线为:一、二、三级医疗机构分别是100元、300元、600元。

(二)城乡居民:住院起付线按照住院等级计算,一级、二级、三级住院起付标线分别为100元、400元、600元。

(一)城镇职工:省内起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内医疗费用报销比例为:一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%。跨省符合规定的转外就医按政策范围内费用,报销比例降低10%;不符合规定的转外就医按政策范围内费用,报销比例降低20%。

治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线;恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内自第二次住院起不设起付线。

1.省内就医举例:在一级医疗机构第一次住院:第一步,总费用8000元-自费100元-乙类自付100元=政策范围内费用7800元;第二步,7800元-起付线200元=7600元;第三步,7600元*报销比例95%=7220元就是实际报销金额。

2.跨省符合规定转诊就医举例:在省外一级医疗机构第一次住院:第一步,总费用8000元-自费100元-乙类自付100元=政策范围内费用7800元;第二步,7800元-起付线200元=7600元;第三步,7600元*报销比例85%(降低10个点)=6460元就是实际报销金额。

(二)城乡居民:省内报销比例分别为政策范围内费用的一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%。跨省符合规定的转外就医按政策范围内费用,报销比例降低10%;不符合规定的转外就医按政策范围内费用,报销比例降低20%。

治疗精神病、恶性肿瘤放化疗或靶向治疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内自第二次住院起不设起付线。

1.省内就医举例:在一级医疗机构住院:第一步,总费用8000元-自费100元-乙类自付100元=政策范围内费用7800元;第二步,7800元-起付线100元=7700元;第三步,7700元*报销比例90%=6930元就是实际报销金额。

基本医疗保险统筹基金最高支付限额‌,是指在一个自然年度内,‌医保统筹基金对参保人发生的符合政策范围内的医疗费用所能支付的最高金额‌。超出部分可按大病保险政策报销。

(一)城镇职工:患者在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。

(二)城乡居民:患者在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元,现行城乡居民基本医疗保险年度实际支付限额为7.5万元,7.5万元至10万元基本医保支付段部分,由承保城乡居民大病保险公司按照医保政策赔付。