上一期我们讲解了住院报销的核心政策,本期将聚焦“大病保险”和“异地就医”两大重点内容——当住院费用超过基本医保封顶线时,大病保险如何兜底?跨省、省内异地就医怎么备案、怎么结算?这些问题,一文为你说清。

1.城镇职工:参保人员医疗费用超过基本医疗最高支付限额10万元,并且符合职工基本医疗保险支付范围(含门诊特殊慢性病)的医疗费用,由大病保险基金按90%的比例支付。大病保险基金年度最高支付限额为40万元,与职工基本医疗保险合并计算年度最高支付限额为50万元。

2.城乡居民:普通居民大病起付线为18004元,报销比例为60%;城乡贫困居民(特困、孤儿、低保、返贫致贫人口)起付线为9002元,报销比例为65%。普通居民年度最高封顶线为25万元,与基本医疗保险合并计算年度最高支付限额为35万元。城乡贫困居民无大病封顶线。

举例说明:赵某是贫困人员,在景市三级医院住院医药费总费用55000元,自费费用1000元,自付费用2000元,基本医保统筹报销了30840元,大病计算方式(55000-1000-2000-600-30840-9002)*65%=7512.7元即大病保险报销费用)。

主要分为两大人群,一个是跨省长期居住人员还一个是跨省临时外出就医人员。

1.长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在我省以外的地区工作、居住、生活的人员。

2.临时外出就医人员包括异地转诊就医人员、因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

1.跨省异地长期居住人员办理登记备案后,备案长期有效,备案已生效6个月以上,可随时变更或取消备案;备案生效不足6个月的,因工作调动、投靠不同子女等客观原因需取消跨省异地就医备案或变更就医地,需经参保地同意后可变更或取消备案。

2.跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月,可随时变更或取消备案。

参保人员因急诊抢救进行门诊、住院就医的,只要医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时,按照要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”,不需要急诊抢救人员备案即可刷卡直接结算,医院上传数据后,我县医保经办机构通过医保系统线上处理,按照已备案的待遇标准结算。

按照省、市医保局统一部署安排,2023年4月1日开始全面实现,省内无异地就医直接结算,符合条件的省内异地就医参保人员,无需办理异地就医备案手续,可按规定在省内所有统筹区的定点医疗机构和定点零售药店就医直接结算,执行参保地同等的待遇政策,不提高起付线、不另设先行自付比例,不降低报销比例。

1.线下备案渠道:提交江西省异地就医登记备案表,就近到县、乡(镇)、村(居)三级医保经办服务窗口办理业务。

2.线上备案渠道:

一是已办理I类特殊病参保人员直接在参保地经办机构窗口或者电话备案(0798-2627060、2621889)登记信息,无需填写江西省异地就医登记备案表。

二是微信小程序搜索“国家异地就医备案”(仅支持跨省备案)、“赣服通”进入医保专区(可支持省内、跨省备案)、邮箱备案:1297649993@qq.com、江西智慧医保APP、国家医保服务平台APP、江西省医保网上服务大厅地址:https://ggfw.ybj.jiangxi.gov.cn。国家局网厅地址:https://fuwu.nhsa.gov.cn。