除了住院和异地就医保障,门诊医疗费用的报销也与大家日常生活息息相关,同时,生育保险、辅助生殖、新生儿参保等专项待遇,更是关乎特殊群体的切身利益。本期,我们将重点解读门诊相关保障及各类专项医保政策。

1.城镇职工:

I类门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线,报销比例和年度基金最高支付限额,按照就诊医疗机构住院待遇执行(一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%)。

Ⅱ类门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线,报销比例按照就诊医疗机构住院待遇执行。城镇职工参保人员办理了多个Ⅱ类门诊慢特病的,年度基金最高限额8000元。

2.城乡居民:

I类门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线,报销比例按照就诊医疗机构住院待遇执行(一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%)。

Ⅱ类门诊慢特病参保人员在门诊发生的政策范围内医疗费用不设起付线,报销比例按照就诊医疗机构住院待遇执行。城乡居民参保人员办理了多个Ⅱ类门诊慢特病的,年度基金最高限额6000元。  

双通道药品不设起付线和个人先行自付比例,双通道药品结算执行统一的医保最高支付标准和统一的个人负担定额费用,并据该药品价格变化,动态调整医保最高支付标准。

1.城镇职工:

自2023年7月1日起优化政策,起付线由600元降至300元;支付比例在原基础上提高5个百分点,即在职人员一级及以下65%、二级60%、三级55%,退休人员一级及以下70%、二级65%、三级60%;年度最高支付限额,在职人员由1800元提高至2000元,退休人员由2000元提高至3000元。

2.城乡居民:

一个医疗年度内,城乡居民在门诊统筹定点一级及以下医疗机构(含乡级和村级定点医疗机构)发生的政策范围内医疗费用,按65%的比例报销;在县中医院门诊接受中医药治疗的政策范围内医疗费用,按50%的比例报销。门诊统筹报销不设起付线,取消原来每人每天限报销一次的限制,按年度累计计算门诊统筹基金最高支付限额为每人每年300元(不含“两病”门诊用药年度支付限额),超出部分门诊统筹基金不予支付,由个人自行负担。

1.门诊“两病”是指患有高血压、糖尿病(简称“两病”)的城乡居民,尚未达到办理门诊慢性病条件的,但是需要采取药物控制的在门诊发生的降血压、降血糖药品费用可由门诊统筹基金报销。

2.门诊“两病”用药保障不设起付线,高血压门诊用药年度最高支付限额为400元、糖尿病门诊用药年度最高支付限额为500元,“两病”合并门诊用药年度支付限额为900元;二级定点医疗机构政策范围内支付比例为50%、一级及以下定点医疗机构政策范围内支付比例为65%。

1.城镇职工:生育门诊医疗费用。参加生育保险的女职工和男职工未就业配偶在定点医疗机构发生的政策范围内生育门诊医疗费用报销不设起付线,报销比例按照100%支付,最高支付限额为1200元。住院分娩医疗费用。参加生育保险的女职工和男职工未就业配偶在定点医疗机构发生的政策范围内住院分娩医疗费用报销不设起付线,报销比例分别为二级及以下医疗机构100%、三级医疗机构90%,最高支付限额执行职工基本医保、大病保险封顶政策。

2.城乡居民:住院分娩医疗费用。参加城乡居民基本医疗险的产妇在定点医疗机构发生的政策范围内住院分娩医疗费用报销不设起付线,报销比例分别为二级及以下医疗机构100%、三级医疗机构90%,最高支付限额执行城乡居民基本医保、大病保险封顶政策。

生育津贴是参保职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发;以个人身份参保的,生育津贴按照本人上年度生育保险月平均缴费基数计发。生育津贴支付期限按照《江西省人口与计划生育条例》《江西省女职工劳动保护特别规定》等规定的产假期限执行。

1.正常分娩的,按规定享受九十八天生育津贴;

2.符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的,除享受第一项外,增加六十天生育津贴;

3.难产或实施剖宫产手术分娩的,增加十五天生育津贴;

4.生育多胞胎的,每增加一个婴儿,增加十五天生育津贴;

5.怀孕不满三个月的,享受二十五天生育津贴;

6.怀孕满三个月不满七个月流产的,享受四十二天生育津贴;

7.怀孕满7个月以上终止妊娠的,享受九十八天生育津贴;

8.放置宫内节育器的,享受三天生育津贴;

9.取出宫内节育器的,享受一天生育津贴;

10.结扎或复通输卵管的,享受二十一天生育津贴。

自2024年6月1日起,将12个辅助生殖类医疗服务价格项目中的9个(取卵术、胚胎培养、胚胎辅助孵化、人工授精等)纳入了医保支付范围,还有3个组织/体液/细胞(冷冻、续存、活检)暂未纳入,明确限定支付范围为限门诊且统筹基金支付每人2次。

落实新生儿参加城乡居民基本医疗保报险出生一件事”,一链办理,对2024年1月1日零时以后出生的新生儿按规定办理我省城乡居民基本医疗保险参保登记的,连续三个参保自然年度(含出生当年)个人缴费由财政全额资助,切实提高新生儿基本医保参保覆盖率,更好保障新生儿医保权益,持续改善生育养育环境。

下期我们将解读医保不予报销情形、意外伤害报销流程、职工医保家庭共济等实用政策,帮大家规避报销误区、用好医保福利!